Guía para el Diseño de Estudios Clínicos Parte II: Criterios de clasificación y tipos

En el artículo anterior, Guía para el Diseño de Estudios Clínicos Parte I: Terminología Fundamental, se abordaron los conceptos básicos utilizados en la investigación clínica con el fin de entender la clasificación de los tipos de estudio. Los diseños de los estudios clínicos determinan la ejecución lógica de una investigación una vez definidos los recursos y los objetivos. En esta segunda parte, se abordarán los criterios de clasificación y tipos de diseños de estudio.

Tres pasos para elegir el tipo de estudio

El objetivo de la investigación determina el tipo de estudio a llevar a cabo. Para decidir el mejor diseño, se deben tomar en cuenta ciertas consideraciones alrededor del objetivo. Por ejemplo, la pregunta de investigación planteada, el número de pacientes disponibles, los recursos financieros y el tiempo disponible para llevar a cabo el estudio. Estos factores pueden resumirse en tres pasos que conlleven a la elección del mejor tipo de estudio:

1. Determinar el tipo de intervención que se realizará en el estudio. Cuando existe una intervención activa, el estudio podrá realizarse de manera prospectiva. Si la intervención es pasiva, el estudio puede realizarse de forma retrospectiva.
2. Determinar si el propósito del estudio es descriptivo o analítico. Existen estudios descriptivos que no generan hipótesis, ni tienen un grupo de comparación específico; o aquellos de prevalencia en los que sí se generan hipótesis e implican muestreo en una población en un punto de tiempo específico. Los estudios analíticos utilizan un grupo comparativo. Además, pueden realizarse con o sin intervención.
3. Determinar el orden en el razonamiento causal. Es decir, si se estudia la asociación desde el factor de riesgo identificado hacia la enfermedad o desde la enfermedad manifestada hacia la identificación del factor de riesgo.

Tipos de diseño de estudios

Una vez seguidos los tres pasos anteriores, se puede determinar cuál es el mejor diseño para la investigación a realizar. Los estudios prospectivos incluyen aquellos observacionales que estudian desde la causa hacia el efecto (estudios de cohorte); y experimentales (ensayo clínico), en donde existe una intervención para analizar el efecto en los pacientes. Los ensayos clínicos pueden ser aleatorizados o no aleatorizados, ciegos o doble ciegos. Los estudios retrospectivos incluyen aquellos descriptivos en donde se estudia desde el efecto hacia la causa (casos y controles) y de la causa al efecto (estudios de cohorte retrospectivos).

Existen otro tipo de estudios que se llevan a cabo en el presente, en donde se analiza la variable de exposición y el resultado al mismo tiempo sin requerir un seguimiento (transversales), aquellos realizados en poblaciones definidas (ecológicos) y estudios que reportan un caso clínico relevante y de interés para el área (reporte de caso). Un reporte de caso a su vez, puede derivar un estudio que incluya pacientes adicionales (serie de casos).

Estudios descriptivos: ventajas y limitantes

Los estudios descriptivos como el reporte de caso, la serie de casos y los estudios ecológicos, tiene en común que son de gran utilidad para el estudio de enfermedades raras y en la educación médica. El reporte de caso es el tipo de estudio clínico con mayor tradición en la literatura médica, proporciona información valiosa en la detección de casos novedosos y para generar hipótesis. Sin embargo, no es posible realizar generalizaciones a partir de éste, puede estar sujeto a sesgo y tener fallas en el diseño retrospectivo. La serie de casos provee evidencia de mayor fortaleza que el reporte de caso, aunque no siempre los casos pueden ser generalizados y esto tiene implicaciones en la práctica clínica. Además, en estos dos tipos de estudio se carece de grupo control. Los estudios ecológicos brindan información sobre la prevalencia de enfermedades en poblaciones definidas. Las limitantes de este tipo de estudio son los errores sistemáticos en las medidas de exposición de las diferentes áreas y la falta de datos disponibles en datos confusos. En general, los estudios descriptivos pueden utilizarse para generar hipótesis que pueden ser probadas posteriormente en otro tipo de estudios observacionales o de intervención.

Estudios analíticos: el ensayo clínico aleatorizado como estándar de oro

Los estudios analíticos proveen el mayor grado de evidencia científica. Los casos y controles son estudios retrospectivos en donde se busca establecer una relación desde la enfermedad o resultado de interés hacia el factor de riesgo. En estos estudios, se incluye un grupo control, que no presenta la enfermedad. Este tipo de diseño puede aplicarse al estudio de enfermedades raras, hace posible la búsqueda de múltiples factores de riesgo a la vez; sin embargo, aunque pueden establecer correlación entre causas y efectos, no pueden probar causalidad. Simplemente encuentran correlaciones entre eventos pasados y el estado actual. El estudio de cohorte son prospectivos y se enfocan en estudiar la relación de causalidad desde el factor de riesgo hacia la enfermedad. Tiene las ventajas de poder analizar múltiples resultados de una exposición y que puede generar tasas de enfermedad en individuos expuestos y no expuestos. Las limitantes de los estudios de cohorte son que requieren una mayor cantidad de pacientes y un largo periodo de seguimiento, que a su vez hace el costo del estudio más elevado. Los ensayos clínicos aleatorizados son considerados los estudios con mayor nivel de evidencia científica. Son estudios analíticos prospectivos en donde se realiza una intervención a un grupo de pacientes, se cuenta con un grupo control y el tratamiento (experimental o placebo) es asignado de forma aleatoria, lo cual elimina el sesgo en el estudio. La dificultad de interpretar o generalizar los resultados es una de las principales limitantes de este tipo de estudios, ya que la población estudiada puede ser muy diferente a la población tratada en la vida real. Una variante de este tipo de diseño es el estudio cruzado, en el que el paciente recibe dos o más tratamientos en secuencia. Su limitante es la incorporación de múltiples esquemas de dosis y la baja de los pacientes inicialmente incluidos en el estudio.

El mejor diseño para tu estudio

En general, se ha propuesto que los estudios van de menor a mayor evidencia científica en el siguiente orden: reporte de caso, serie de casos, casos y controles, cohortes y estudio clínico aleatorizado. Una vez analizado el objetivo, recursos disponibles y las ventajas y limitantes de cada tipo de estudio, es importante mantener en mente todos generan conocimiento y tienen utilidad ya sea para la educación médica o la práctica. El mejor diseño será el que se ajuste al objetivo del estudio, el número de pacientes disponibles y los recursos económicos con los que se cuenta para generar conclusiones válidas.